תביעת סיעוד מכוח קופת החולים – קצבה חודשית בסך 4,500 ש"ח.
כיום, כל קופות החולים מציעות ביטוח סיעודי באמצעות חברות ביטוח חיצוניות אשר איתן הן עובדות.
מדובר בביטוח אשר מטרתו לסייע מבחינה כספית לאדם שנקלע למצוקה תפקודית – כאשר ישנם ביטוחים אשר יפצו בסכום קבוע מראש ובהתאם לפוליסה, וביטוחים אחרים אשר מפצים בדרך של "החזר הוצאות".
כאשר מגישים תביעת סיעוד דרך קופת החולים, על קופת החולים ו/או חברת הביטוח אשר מבטחת למעשה את הפוליסה, לבדוק באם התובע אכן עומד בקריטריון הפוליסה. במקרה כזה לרוב, מגיע רופא לביתו של המבוטח אשר בוחן את תפקודו, הפעולות אותן מתקשה לבצע, בעיותיו הרפואיות ועוד, ולאחר שכלול כל הנתונים, הרופא קובע באם זכאי התובע לקצבה או לאו.
לעיתים קרובות אנו נתקלים בלקוחות אשר נקלעו למצב הסיעודי ולמרבה הצער קיבלו סירוב מטעם חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח. הסיבות השכיחות לסירוב הן מחלקות על תנאי הזכאות וטענת אי גילוי.
במקרה שלפנינו, ג' עברה אירוע תאונתי אשר הוביל למצב סיעודי, כאשר פנתה בכוחות עצמה ודרשה להפעיל את הפוליסה, נדחתה בטענה כי אינה עונה על תנאי הפוליסה ועל כן אינה זכאית לקבלת תגמולי ביטוח.
ג' פנתה למשרדנו ולאחר שעיינו בחומר הרפואי שלה וראינו את מצבה התפקודי הגשנו ערעור לחברת הביטוח (אשר מנפיקה את הפוליסה הסיעודית מטעם קופת החולים).
לאחר שהסברנו לחברת הביטוח את הטעות בהחלטתה, את מצבה הרפואי של הלקוחה, הקושי בתפקוד והתלות באחר – ניתנה לג' ההכרה וכיום הנה מקבלת תגמול ביטוח חודשי בסך של 4,500 ש"ח.
