כיצד מגישים תביעה למוסד לביטוח לאומי?

מאת עו"ד נטע-לי אסייג

בבואנו להגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי עלינו לבצע תחילה אבחנה בין מסלולי התביעות השונות אשר קיימות במוסד לביטוח לאומי וזאת על מנת להבטיח כי נוכל למצות את מלא זכויותינו.

במוסד לביטוח לאומי ישנן 2 מסלולים עיקריים:

1. מחלקת נכות כללית.
2. מחלקת נפגעי עבודה.

במאמר זה, נבחן את התביעות העיקריות אשר עומדות לרשותם של הציבור בתחום הנכות הכללית.

מחלקת נכות כללית:

המדובר על מחלקה רחבה אשר מעניקה מענה לציבור הרחב אשר סובל מבעיות רפואיות, המעיבות על יכולתו לתפקד ולהשתכר ואשר נכותו אינה נגרמה בהכרח במסגרת או כתוצאה מאופי העבודה כגון: נכות כללית, שירותים מיוחדים, קצבת ניידות, ילד נכה ועוד.

תביעה לנכות כללית: זוהי תביעה אשר מעניקה לזכאי לה קצבה חודשית, אשר יכולה להגיע לסך של כ-3,700 ₪ (ובמידה וישנם ילדים קטינים בחזקת המבקש, אזי קיימת תוספת עבור כל ילד קטין) והנה משולמת עד לגיל הפרישה הקבוע בדין.

המדובר בקצבה אשר מוענקת למי שלא יכול לעבוד או אשר יכולתו לעבוד נפגעה ופחתה עקב מצבו הרפואי.

בכדי להיות זכאי לקבלת קצבה זו, על אותו מבקש לעמוד בתנאים מצטברים:

• אדם שעקב נכותו כושר השתכרותו נפגע או צומצם ב-50%.
• נקבעה לאותו אדם נכות רפואית של לפחות 60% במצטבר או 40% לפחות (במקרים מסוימים).

את התביעה מגישים לסניף המוסד לביטוח לאומי אשר קרוב לבית המבקש, ולאחר מכן עומדים בפני ועדות רפואיות אשר קובעות את נכות המבקש. לצורך הבנה, במידה והמבקש סובל ממגוון בעיות רפואיות כגון: נוירולוגיה, אורתופדיה, פנימאי, אא"ג – אזי, הינו יעמוד בפני 4 וועדות רפואיות, כאשר בכל וועדה יושב מומחה באותו תחום ואשר קובע את נכות המבקש בתחום זה.

במידה והמבקש סבור כי קביעת הוועדות אינה מתיישבת עם מצבו הרפואי והינו מעוניין לערער על החלטת הוועדות, הינו רשאי להגיש הודעת ערעור בתוך 60 ימים מיום קבלת החלטת הוועדות ולעמוד בפני ועדת עררים אחת, אשר בה יושבים שלושה מומחים ודנים בעניינו של המבקש.

חשוב להבין! – לא ניתן לערער על החלטת ועדת עררים, אלא אם כן נפל פגם משפטי בהחלטת הוועדה אשר מצריך את התערבות בית הדין האזורי לעבודה. כלומר, בשונה מהליך ערעור על ועדה רגילה, במידה והמבקש מעוניין להגיש ערעור על החלטת ועדת העררים, כעת, עליו להגיש את התביעה לבית הדין (כנגד המוסד לביטוח לאומי) ולהציג בפני בית הדין את הפגם המשפטי אותה ביצעה וועדת הערערים ואשר מצדיקה את התערבות בית הדין.

דוגמאות לפגמים משפטיים אשר מצדיקים את התעבות בית הדין:

1. קביעת הוועדה הרפואית אינה מנומקת דייה ולא ניתן להתחקות אחר הלך חשיבת הפוסקים (הרופאים).
2. הוועדה התעלמה מחוות דעת אשר הוצגה בפניה.
3. הוועדה לא צרפה להחלטתה את הממצאים והנימוקים שעליהם מבוססת ההחלטה.

יובהר, כי מדובר בחלק קטן של סיבות המעידות על פגם משפטי, ויש לבחון כל עניין לגופו.

כמו כן, ניתנת למבקש להגיש בכל תקופה (חצי שנה ואילך) תביעה להחמרה במצב, ולמעשה להציג בפני המוסד לביטוח לאומי חומר רפואי עדכני אשר מעיד כי מצבו החמיר מאז קביעת הוועדה ובמצב דברים זה, לבקש למעשה לקבוע נכות עדכנית.

לאור כל האמור, חשוב מאוד להגיש את התביעה לנכות כללית בסיוע עורך דין אשר בקיא בתחום זה, ואשר יכול לייצג במעמד הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי ובמידת הצורך לאבחן פגמים משפטיים בקביעת הוועדה ובכך להבטיח כי אותו מבקש יקבל את מלא זכויותיו לו הינו זכאי על פי דין.

תביעה לשירותים מיוחדים: המדובר בקצבה אשר משולמת לאנשים אשר זקוקים לעזרה רבה של אדם אחר לצורך ביצוע פעולות יומיומיות טריוויאליות והם אינם מאושפזים במוסד בו ניתן שירותי רפואה, סיעוד, שיקום ועוד.

הקצבה האמורה נקבעת על פי רמת התפקוד של אותו מבקש והתלות שלו בזולת – והנה משולמת כתוספת לקצבת נכות כללית. המדובר בתוספת המתחילה בסך של כ- 1,500 ₪ ויכולה להיות עד סך של כ-7,100 ₪.

להלן חלק מהתנאים המצטברים אשר מכנים זכאות לקבלת קצבת שירותים מיוחדים:

1. גיל המבקש הינה מגיל 18 ואילך. במידה ומדובר במבקש אשר הגיע לגיל פרישה, עליו להגיש את התביעה לכל המאוחר עד 1/2 שנה מעת הגעתו לגיל הפרישה.
2. המבקש זכאי לקבלת זכאות לנכות כללית או נקבעה עבורו נכות רפואית בשיעור 75% והוא אינו נפגע עבודה ולא משתכר מעל לכ-50,000 ₪.
3. המבקש אינו מקבל הטבות במסגרת קצבת ניידות.

כמו כן, במידה והמבקש הינו מטופל בדיאליזה, עבר השתלת איברים, השתלת מח עצם, חולה אונקולוגי – הינו זכאי לקבלת שירותים מיוחדים בתנאים מקלים.

לאחר הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי, יזומן המבקש לעמוד בפני ועדה רפואית אשר תבחן את תלותו בזולת.

יש לזכור כי לוועדות אלו, ולמעשה בכל ועדה אשר מתקיימת במוסד לביטוח לאומי, זכאי המבקש על פי דין לייצוג משפטי ע"י עורך דין.

ישנה חשיבות מהותית לייצוג ע"י עורך דין שכן הינו בקיא בחוק ובזכויות הסוציאליות המגיעות למבקש והינו יודע למצות את מקסימום הפיצוי אשר מגיע למבקש.

משרדנו, קאהן-אסייג – הינו מתמחה מזה כ-20 שנים בתחום הנזיקין והביטוח הלאומי, ועורכות הדין, מירב קאהן ונטע-לי אסייג, מייצגות באופן שוטף ותמידי בוועדות רפואיות ובבתי הדין בכל רחבי הארץ ובעלות ניסיון של תיקים מורכבים ובמיצוי מקסימלי של פיצוי עבור לקוחותיהם.